FORMULIR PERIZINAN
Nomor :
Perihal : Permohonan
IKRAP Kepada,
a. Baru
b. Pembaruan Yth. Direktur Jenderal Sumber Daya dan
c. Perpanjangan Perlengkapan Pos
dan Informatika
Jl. Medan Merdeka Barat No. 17
Jakarta – 10110
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama Lengkap :
…………………………………………………………………………………………………………………
b. Jenis Kelamin :
Pria / Wanita ( * )
c. Tempat, tanggal lahir :
…………………………………………………………………………………………………………………
d. Pekerjan : …………………………………………………………………………………………………………………
e. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………… Kode Pos ………………
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Komunikasi Radio Antar Penduduk
Indonesia (IKRAP), atas dasar :
a. IKRAP Baru;
b. IKRAP Pembaruan; dan
c. IKRAP Perpanjangan
Sesuai dengan : IKRAP (lama) / Surat Keterangan POLRI (*)
Nomor : …………………………………………………… tanggal ……………………….
Untuk
bahan pertimbangan dilampirkan :
a.
Fotocopy KTP/ Tanda Pengenal Lain
b. Surat Keterangan Kelakuan Baik
dari POLRI
c. Fotocopy/ Asli IKRAP
d. Foto hitam putih 2x3 cm
sebanyak 4 lembar
e. Bukti Pembayaran Giro Pos
f. Brosur/ Spesifikasi
Perangkat Radio Komunikasi
g. Surat Pernyataan Kesediaan
menjadi Anggota RAPI
Dibuat di : ……………………………………..
Pada Tanggal : ……………………………………..
P E M O H O
N
( .................................................)
CATATAN :
· Diisi dengan huruf balok / cetak
· (*) Coret yang tidak perlu
FORMULIR
PERMOHONAN KTA
Nomor :
Perihal : Permohonan
Kepada
Yth.
Kartu Tanda Anggota (KTA)
Pengurus
Pusat / Nasional
Radio
Antar Penduduk Indonesia
di
Jakarta.
Yang
bertanda tangan dibawah ini,
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
c. Tempat, tanggal lahir :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
d. Pekerjaan / Profesi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
e. Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kode Pos………………………………..
Menyatakan
1. Bahwa saya mengajukan menjadi / perpanjangan Anggota Radio Antar
Penduduk Indonesia, bersedia mematuhi Ketentuan Undang – Undang / Peraturan
Pemerintah serta ketentuan organisasi. Apabila kemudian hari saya melanggar
ketentuan yang dimaksud, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum
yang berlaku.
2. Dengan ini menyampaikan Permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) atas
dasar :
a. Ijin Baru / Perpanjangan / Penggantian / Pembaruan / Mutasi
Sesuai dengan : IKRAP , KTA (lama) , Surat
Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) / Karpeg
Nomor : ………………………………………………………………………………………………………..Tanggal ……………………………………...................................
b. Nama Panggilan : JZ…...................................... NIA : …………………………………………....
c. Perangkat KRAP yang saya gunakan sebanyak ……………… buah, dengan data teknis
sebagai berikut:
PRK KE
|
MERK PERANGKAT
|
JENIS & NOMOR SERI
|
DAYA PANCAR (*)
|
JENIS STASIUN (*)
|
FREKUENSI (MHz) (*)
|
KELAS EMISI (*)
|
1
|
|
|
5 / 12 / 50
|
BGRK, DARAT / TETAP / JINJING
|
26.960 – 27.410 / 142.000 –
143.600 MHz
|
J3E / F3E
|
2
|
|
|
5 / 12 / 50
|
BGRK, DARAT / TETAP / JINJING
|
26.960 – 27.410 / 142.000 –
143.600 MHz
|
J3E / F3E
|
3
|
|
|
5 / 12 / 50
|
BGRK, DARAT / TETAP / JINJING
|
26.960 – 27.410 / 142.000 –
143.600 MHz
|
J3E / F3E
|
4
|
|
|
5 / 12 / 50
|
BGRK, DARAT / TETAP / JINJING
|
26.960 – 27.410 / 142.000 –
143.600 MHz
|
J3E / F3E
|
3. Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan
data asli yang saya miliki.
Dibuat di :
……………………………………………………
Tanggal :
………………………………….. 201………..
DIPERIKSA / DIKETAHUI
PENGURUS RAPI DAERAH…………………………
An. KETUA DAERAH
RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA
( …………………………………………….. )
|
MATERAI
Rp. 6000
|
(………………………………………………….)
VERIFIKASI LOK / WIL
|
·
Coret
yang tidak perlu
·
Diisi
dengan huruf cetak
No comments:
Post a Comment